中图分类号：D9

文献标识码：A

doi：
10.19311/j.cnki.16723198.2017.17.058

依据国家统计局2015年公布的数据，国内65岁及以上人口已经超越1.4亿，占总人口数的10.5%，高于7%的老年人口系数，现在，国内已成为世界老年人口最多的国家，而且老年人口的年增长人数也位居全球第一。人口老龄化所带来的最重要问题，就是健康问题，伴随老年人口的增加，老年人受疾病的侵扰渐渐增多，所导致的健康损害使得病人存活水平降低，寿命缩短，因此带来的医疗成本成为紧急的家庭问题和社会问题，巨大的医疗资源的投入导致医疗保险重压陡然增加。

在中国现行的三种医保中，城镇职工基本医保消耗占比最大。为了让医疗资源配置进一步优化，缓解社保重压，一些学者提出作为医疗资源主要的买家，老年人也应该缴纳社保成本，老年人缴纳社保成本一方面稳定社保的资金来源，使得社保的保障用途能更好的发挥出来，其次则带来巨大的社会舆论与伦理学问题。

?榱私?一步比较老年人交费与不交费的利弊状况，大家对规范进步相对健全的发达国家经验进行了深入的研究，以期对国内职工医疗保险终身交费规范的研究提供有力的借鉴。

1国内老年人城镇职工基本医保运行近况

现在，因为人口老龄化加剧及平均寿命的延长，老年人消耗的医疗保险基金明显增长，工作期间所缴保费很难覆盖医疗支出需要。数据表明，不缴保费的退休职工约占总参保人数的30%，却用了70%的医疗保险基金，远超精算平衡下的医疗开支。除此之外，城镇职工基本医保基金过多依靠代际互助、交叉补贴，很大地妨碍了其保险共济性的发挥。

同时，国内过度医疗现象常见。一方面，因为规范设计缺点，参保人总是存在过度医疗乃至套取医疗保险基金的动机；其次，医疗机构主动控费动机不强，不合理医药开支持续推高医疗保险基金支出，紧急挤占与浪费医疗资源。据初步估计，全国城镇职工基本医保基金每年至少存在535.8亿元的可控不合理支出。

目前城镇职工医保福利与保险相混合，致使福利泛化，进而一方面致使提供福利的对象范围不精准，需要福利保障的老年人很难得到足够的必要保障；其次致使医疗服务需要和成效不精准，针对不同需要的老年人，很难提供足够的有效保障。医疗保险体系过度依靠财政的医疗保险投入，容易引致福利陷阱。因为城镇职工基本医保规范尚不健全，医疗保险基金很难为继；假如各地医疗保险机构存在财政兜底的预期，将产生公地悲剧，导致财政资金的滥用，形成预算软约束，实质的财政负担很难控制。

2国际老年人交费方法

通过对国际上老年人交费状况地系统剖析，本文得出了终身交费，即达成“精算平衡”的四种基准状况：（1）老年人医疗保险费从养老金中按比率缴纳；（2）老年人医疗保险费由政府的福利机构代为缴纳；（3）年轻时交费年老时享用；（4）老年人不需要缴纳医疗保险费，由财政直接拨付资金补贴。大家发现，经济合作与进步组织（OECD）各国恰好覆盖上述四类基准状况。

2.1老年人医疗保险费从养老金中按比率缴纳

老年人医疗保险费从养老金中按比率缴纳，如此的国家有荷兰、韩国、德国、斯诺文尼亚、希腊、芬兰、挪威、日本、卢森堡、墨西哥、法国，超越社会医疗保险型国家的一半。一般而言，医疗保险成本直接从老年人养老金收入中按比率缴纳，包含荷兰、韩国、德国、斯诺文尼亚、希腊、芬兰和挪威7个国家，平均缴纳比率为5%。当然，不同国家仍然采取了略有差异的政策减轻老年人交费负担。有些国家给予老年人按比率减免交费的打折，如韩国对65岁以上老人养老金缴纳保费减免10%-30%。除此之外，日本和卢森堡依据养老金收入、资产与参保每人均数等各原因决定缴纳比率，墨西哥以家庭为单位进行交费。值得注意的是法国，虽然老年人不需要缴纳医疗保险费，但其退休金需交一般收入税，交费率为6.6%，主要用以弥补医保基金支出。

总的来讲，经济进步水平较低、老龄化程度较高的国家，老年人交费比率较高；经济进步水平较高、老龄化程度较低的国家，老年人交费比率较低。

具体而言，比较老年人与青年交费比率，可将老人养老金按比缴纳医疗保险的国家分为两类，如图1所示。

老年人交费比率高于青年的国家，分别是斯诺文尼亚、希腊和芬兰；老年人交费比率小于（等于）青年的国家，分别是荷兰、韩国、挪威和德国。其中，人均GDP平均水平较低，且老年人抚养比平均水平相对较高的国家，老年人交费比率高于青年：如希腊和芬兰的老年人抚养比分别为32.41%和43%，排名第3、4名，仅次于意大利和日本。由此比较大家得到，人均GDP平均水平较高，且老年人抚养比平均水平相对较低的国家，老年人交费比率小于（等于）青年。特殊地，挪威因为长期财政盈余，老年人缴纳比率为3%，低于青年的7.8%。另外，所有这类国家的养老金替代率均处中等水平，由此看出，保障养老金替代率水平为老年人缴纳医疗保险成本提供了肯定的可能性。需要说明的是，荷兰的养老金替代率为90.5%，为OECD国家里的最高值。

2.2老年人医疗保险费由政府的福利机构代为缴纳

老年人医疗保险费由政府的福利机构代为缴纳，如此的国家有波兰和匈牙利。一般通过社会保险机构为退休职员提供医保费，资金源自保费收入；或者直接由养老保险部门承担保险成本，资金源自养老基金。最后，再由公共财政弥补。比如，波兰领取养老金和退休金者，其医疗保险成本由社会保险公司和农业社会保险机构为其缴纳个人所得税的7.5%；匈牙利老年人医疗保险成本由养老保险部门按老年人养老金的8%为其代缴，资金源自养老基金，养老基金由劳动者缴纳收入的6%构成。 2.3年轻时缴纳年老享用

年轻时交费年老时享用，美国是唯一采取这一方法的国家。前文述及，美国在职职员医疗主要通过个人商业保险来解决，但在职职员都被需要通过缴纳工薪税以加入老年和残障健康保险（Mepcare），由雇主和雇员各缴纳职工薪资1.45%，待退休后则享受Mepcare提供的医疗保障服务。表面看，老年人退休后并没缴纳医保，但年轻在职时却专门为此交费。

2.4老年人不需要缴纳医疗保险费

老年人不需要缴纳医疗保险费，由财政直接拨付资金补贴，如此的国家有斯洛伐克、捷克、奥地利、比利时、爱沙尼亚、拉脱维亚等6个。这类国家通过打造医保规范筹集医疗保险资金，资金来源主如果雇主雇员交费及一般收入税等，老年人则不需要缴纳保费。

老年人不需要缴纳保费国家在拟定政策时总是处于经济宽松、飞速进步阶段，有充沛财政资金支持福利化规范建设。比如，英国福利规范的根源是基督教会慈善救济及行会互助的宗教文化背景，同时二战后获得很多战争赔款为英国建设福利国家提供了物质条件，1941年，贝弗里奇受英国战时内阁委托起草《贝弗里奇报告》，确立了战后包含医保在内的英国福利体系基本框架。然而英国在西方选举规范下，一方面选举需要给政党推行“持续福利化”产生强烈勉励，其次作为福利政策的主要受益者，老年人这一要紧选民群体对“消减福利化”形成巨大阻力，其医疗保险体系医疗效率不高、财政重压过大等问题长期很难得到有效解决。

3启示

以上，对OECD各国老年人医疗保险交费规范的分类研究对进一步健全国内老年人医疗保险交费政策具备要紧的理论价值及实践启示，具体如下。

3.1解决老年人医疗保险集资问题

研究表明，超越三分之二的医疗支出都用于老年阶段，解决老年人医疗保险集资问题火烧眉毛。从OECD国家经验来看，老年人不交费的国家势必要提升税收或青年交费费率以解决医疗保险集资问题。这种规范关注了老年人群体的福利，但却增加了其它社会群体的负担，?亩?减少了整个医疗保险与税收体系的效率。反观国内，人口老龄化不断加剧，医疗成本逐年攀升，要解决老年人医疗保险集资问题，有政府出资、社保基金支付和老年人自费三种方法。而应付国内老龄化，若不实行老年人交费政策，则会致使青年能否负担值得担心。

3.2提升医疗服务水平、减少宏观税负

国内作为人口大国，老年人不交费是国内城职保入不敷出的主要原因，推进老年人交费规范能有效达成医疗保险可持续进步、减轻财政重压、平滑代际负担、增强现实生产力。

3.3交费的选择需拥有肯定前置条件

通过老年人医疗保险交费的规范改革，能更好的达成“社会保险保基本，商业保险做补充”的规范构想。目前反对国内老年人医疗保险交费的争议，主要集中在政策的持续性和对老年人的福利关注方面。然而，一方面，国内养老金自2005年至2015年连续11年逐年上调，年增幅已达10%左右，养老金水平从月人均710元提升至2300元。老年人收入有了较高水平的保障，已经拥有了医疗保险交费的经济能力，同时也有益于缓解目前医疗保险规范中的代际不公平问题。其次，在实行老年人交费的同时，同样需考虑老年人收入降低的现实状况，实行相应的医疗保险交费减免、医疗项目打折、对低收入人群推行救助等打折政策，以达成对老年人福利的关注。最后，在老年人交费的规范选择下，财政依旧承担兜底责任，达成对老年人基本医保的保障。

4总结

伴随国内职工医疗保险的历史变迁，需要依据国内的国情与国际经验，从而提出切实可行的具体策略。在实质日常，要依据不一样的社会状况选择实行老年人交费的相应规范，以期达到合理借助医疗资源的成效。